466.我不在，你们是不是飘了？
异常的颜色变化往往标志着特异性的病情发展。
临床上时常会遇到这些情况，皮肤、巩膜、牙齿、舌苔、指甲、尿液、粪便、血液等等都是颜色变化的常客。其中以血液、尿液最多见，医生有了经验后，靠着这些颜色变化，只需要辅以几个特异性检查就能锁定最后的诊断。
到了祁镜这样的层次，了解颜色变化的本质并做出合理的诊断并不难，但真正为这些改变做系统整理的人却很少。
当初考恩特拿出来的彩虹尿，就让祁镜至今记忆犹新。
不过那只是一套问答类的填空题，只能用来测试，没法真的拿来上课。而且内急工作太繁忙，他也抽不出时间去特地设计一套有趣的病例。
最后他只是考了考胡东升和高健，然后把自己那套答案全部填写完，顺带着挂在墙上。
祁镜很毒舌，性格也很怪，对临床上的错误不留丝毫情面。许多临床医生都尽可能和他保持距离，甚至于连带着内急医生也都被躲得远远的，生怕和他扯上关系。
但不得不说这十二色尿杯图谱确实好用，有不少医生来过内急，特意拍照留档。
这次祁镜又遇到了颜色变化，第一个想到的还是彩虹尿，他也确实想过把那十二个烧杯拿出来好好晒一晒。但反复斟酌后，他还是把这段内容删了。
一来，讨论会时间有限。
二来，台下参会的人员水平也有限。
许多带特殊颜色的尿液，单是生成原理就已经很复杂了。要想说清就得把整个反应过程都摆出来，这样的讨论会和课堂没什么区别，也偏离了祁镜的原意。
按他的意思，胡东升和高健带来的这个病例也没法上讨论会。
病人症状的目标科室是眼科和耳鼻喉，涉及免疫和内分泌，还是病期十多年的慢性病，拿来考在座这些人太过了，也达不到效果。
不过两人缠着他不放，直到奉献了几场倾情演出后，他们的真心才切实打动了祁镜。
“来吧，接下去你们才是会场的主角。”祁镜帮他们搬了两把靠背椅，摆在了会场中央，一人一个麦克风，绝对c位配置，“来，说说情况吧。”
【病人60岁，白人男性，因舌苔发黑前来就诊......】
“等等，我这儿是15岁的女孩子。”祁镜指着前一页ppt上的姑娘，说道，“先讨论完她，完了再讨论你手里那个。”
胡东升咽了口口水，没办法只能按祁镜说的办。
也亏得他实力够强，没一会儿，一个崭新的病历出现在了众人耳边。
这时，台下众人才发现，刚才两个看似小丑一样的群众演员似乎并不是丹医大里随便招来的大学生，更不是什么路人，而是真正的医生。
从能力上来说似乎还要比他们高上一截。
【15岁女孩儿，早餐7点20使用胰岛素自杀，皮下总计注入4800单位。在检查过程中，偶然发现女孩儿巩膜蓝染，舌苔发黑。】
【病人神清气平，入院时格拉斯哥昏迷评分15分满分，血压、心率、呼吸、氧饱和度和体温都正常......】
想到这儿，胡东升提议道：“祁哥，要不把‘胰岛素自杀’去了吧？”
他以为这就是祁镜胡乱拼凑出来的一个病例，把两个不一样的病例接在了一起而已。现在胰岛素自杀的因素已经剔除掉了，所以在病例上去掉应该也没什么关系。
高健在旁听着，第一时间似乎也没感觉到有什么不妥。
祁镜侧目看了过来，不轻不重地淡淡回了一句：“你确定要去掉？”
看似一句为了确认结果的疑问句，进了胡东升和高健的耳朵却成了异常尖锐的提醒：这一段是重要内容，绝对不能去掉！
“还是算了吧......”胡东升无奈地说道。
“是啊，就算直接外科去除胰岛素皮下库存，血液中的血糖和血钾依然会产生波动，还是留着吧。”
高健找不到真正要留下这段病史的原因，只能随便搪塞了一句，然后说道：“咱们还是快说说鉴别诊断，抓紧时间。”
“对对对，还是说鉴别诊断。这个巩膜蓝染的自杀小姑娘，我首先考虑......”
话刚起了个头，胡东升就连连皱起了眉头，很无奈地说道：“祁哥，要不还是说那个老年病人吧，年龄不同，考虑方向都不一样了。”
“怎么，换个年纪不会看了？”
“不是，看肯定会看，就是麻烦啊。”
确实很多内科疾病和年龄大小有非常大的关系，祁镜也不是什么不听意见的魔鬼，在胡东升的提醒下又重新拟定了新的状况：“就你事儿多，那这样，基本场景还是你们在急诊坐诊......”
【内急同时来了两个病人，一个是你刚才说的60岁白人，来急诊是因为早上刷牙看到舌苔发黑。另一个则是那位姑娘，胰岛素自杀后行了外科清除皮下胰岛素储存库，但在恢复时偶然发现她巩膜有蓝染，舌苔发黑。】
“怎么样？”祁镜笑着问道，“两个病人对你们来说不难吧。”
两人点点头。
平时在内急什么情况都会发生，一次来两三个病人也不是什么稀罕事儿：“先哪个？”
“就先你们的老头吧，60岁白人，然后呢？”
“一周前来的医院，是个法国人，以前在外国语学校教法语。”胡东升回道，“好在他也会点英语，就是口音有点重，接诊起来有些困难。”
“让你们多学一国语言，不听。”
祁镜看了他们那副失落的表情，叹了口气：“好了，先不说这个，蓝色巩膜和黑舌，鉴别诊断你们怎么做的？”
其实在当时，蓝色巩膜能做的鉴别诊断并不多，甚至可以说没有。因为能看到蓝色巩膜的医生就很少，国内互联网不发达，自然了解的就更少了。
对于巩膜，他们想到的第一个可能性就是贫血，因为巩膜泛蓝是慢性缺铁性贫血的一种早期信号。（1）
其实能想到这一点就已经超过了九成以上的临床住院医生，甚至王廷都没能反应过来。但在祁镜的高要求下却是基础，因为只有扎实的临床知识和丰富的阅历才能在他身边占得一席之地。
在想到贫血的同时，所以胡东升就直接给做了个血常规：白细胞2.5、红细胞2.15、血红蛋白68、血小板49。
拿到报告后，结合可能是真菌感染的黑舌，让他们首先想到的就是再障。（2，3）
“思维倒是挺活的。”祁镜想了想，说道，“从黑毛舌联想到真菌感染，然后从口腔真菌感染想到了长期服用抗生素，最后回归到病人身体里的长期感染上。”
“对，我们就是这么考虑的。”
“有贫血，又有长期感染，所以就认为是再障。”
祁镜只是微微点了点头：“还挺有想法的，只不过......黑毛舌是舌面丝状**的增生肥大、延长，因为有棕黑色着色所以才得名，但原因上你们就想到了是因为细菌感染口服抗生素导致的真菌感染？”
“还有别的？”
“今年神经病学核心期刊上就报道过，一例带状疱疹引起颌面部三叉神经痛的病人，因为病毒刺激导致丝状**异常增生肥大；四年前国内也有报道，一位长期服用复方甘草含片的病人，因为口腔内环境长期发生改变，进而出现了黑毛舌的症状......”
这哪儿是在讨论啊，完全的单方面问责，甚至是碾压。
在台下那些人眼里，胡东升和高健就像两只被绑在了小棍上的老鼠，被祁镜生生放在了火上烤着，完全没有反抗的余地。
古代炮烙也不过如此了......
“原因那么多，你们就没多问两句？再看你们俩这个表情，骨穿结果恐怕也是正常的吧。”
两人惊讶：“对，骨穿结果正常，祁哥你怎么知道？”
“现在摆在台面上的症状就一个贫血而已，感染比较麻烦，短时间内看不出来，可黏膜下出血还是很容易看的。”祁镜笑着说道，“你们都在怀疑再障，却一句都没提出血，说明病人并没有瘀斑。”
两人互看了对方一眼，很无奈：“反正骨穿结果出来的时候，我们确实挺懵的。”（4）
“懵......”祁镜叹了口气，凑上麦克风后，问道，“这是一位60岁的老人，撇开蓝色巩膜、舌苔发黑和其他症状不谈，检查上要多做些什么项目？或者说，要常规排除掉的是什么？”
这就是一个极其基础向的问题，是个人都能说出来。
因为人到了这个岁数，第一个想的就是自己能活多久，而打破寿命限制的前提条件就是不能得癌症。
所以每个上了年纪的老人来急诊，不管是什么症状，也不管是什么主诉，“癌症”这个词没必要说出来，但一定要留在脑子里时刻拿出来看一看。
“别看到个奇怪的症状就兴奋过了头。”祁镜告诫了一句，然后问道，“懂了么？”
胡东升和高健连连点头，恍然大悟：“知道了！问题原来出在这儿！”
他们两个悟性很高，基本一点就透，但台下其他人不一样，完全get不到这三个家伙的点。
懂了？
就说了句要时刻注意癌症，不就和没说一样吗？老年人来急诊，常规查个肿瘤标志物很正常，怎么就突然懂了？
“来，接下来是你们的反省时间。”祁镜把话语权丢还给了两人，“开始吧。”
胡东升在脑海里又把病人的情况重新组织了一遍，开口说道：“我们在看到病人全血细胞数量减少后，满脑子都是‘蓝巩膜是贫血’的想法，所以一致认为病人得了再障，忽略了一个重要的东西。”
高健接着跟上，说道：“我们只做了蓝巩膜的鉴别诊断，却没做全血细胞减少的鉴别诊断。”
“全血细胞减少是再障的特异性表现，但恶性肿瘤也会如此。”胡东升用手指捏了捏略微有些发涨的额头，“如果再联系贫血的严重程度，很有可能是一直存在活动性出血的胃癌。”
“所以你们连他其他症状都没问？”
“.....没有。”高健迟疑了好一会儿，摇摇头。
“我不在急诊，你们两个飘了啊。”祁镜根本没给他们俩面子，直接开骂，“就这水平还好意思做内急代教？是准备把那些实习生教坏了，再让我回来给你们擦屁股吗？”
他们来之前就有了心理准备，反正平时有没少挨骂。
这段时间没怎么挨骂，两人少了不少动力，也对自己放松了要求。现在就像昏昏欲睡的时候被当头浇下的一盆冷水，肯定不舒服，但至少人清醒了。
“解决了你们的法国老头，该说说我这位姑娘了吧。”
蓝色巩膜对于年龄不同的病人来说，病因很有可能完全不同。
遇到之前，胡东升和高健可能不太了解，但在遇到之后他们特地翻过文献，确实找到了不少可能性。毕竟在找祁镜要答案之前，如果自己不做足准备肯定会被活活喷死。
对于年轻的病人需要考虑的因素要多一些。
蓝色巩膜常提示软骨发育异常和成骨不全，其中最有可能的就是两类遗传病，Rubinstein-Taybi综合征和VanDerHoeve综合征。（5，6）
但女孩儿发育正常，能准确针刺胰岛素也说明智力无恙，询问时也没有软骨异常带来的听力下降，所以基本能排除。
基本的几项检查又说明了病人没有贫血......
“巩膜炎症病变？”
“可她没有视力问题吧，也没说有眼部症状，说不定和上次说过的绿眼一样......”
见他们陷进了死胡同，祁镜忍不住还是提醒道：“你们是不是忘了她也有黑舌？老想着蓝色巩膜干嘛？黑毛舌你们之前说是什么问题来着？”
胡：“长期服用抗生素导致口腔菌群失调，最后造成真菌异常增殖。”
“然后呢？”
高：“真菌刺激了舌苔上丝状**的异常增生。”
“再然后呢？”
胡：“增生角化后的绒毛难以脱落，久而久之就有了色素沉着......”
高：“难道巩膜蓝染也是一种色素沉着？”
祁镜点点头：“想想吧，什么抗生素能引起色素沉着？再好好想想，她为什么要长期服用这种抗生素？还有一个15岁的姑娘，怎么就能那么熟练地使用胰岛素？”
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对于年轻的病人需要考虑的因素要多一些。
蓝色巩膜常提示软骨发育异常和成骨不全，其中最有可能的就是两类遗传病，Rubinstein-Taybi综合征和VanDerHoeve综合征。（5，6）
但女孩儿发育正常，能准确针刺胰岛素也说明智力无恙，询问时也没有软骨异常带来的听力下降，所以基本能排除。
基本的几项检查又说明了病人没有贫血......
“巩膜炎症病变？”
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“然后呢？”
高：“真菌刺激了舌苔上丝状**的异常增生。”
“再然后呢？”
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祁镜点点头：“想想吧，什么抗生素能引起色素沉着？再好好想想，她为什么要长期服用这种抗生素？还有一个15岁的姑娘，怎么就能那么熟练地使用胰岛素？”
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