534.危机
就在刚才，李文毅给李汉发来了现场调查的消息，时间定在明天。
李汉的报告还没写完，最后结论就打了个毒杀。至于那四种毒药里，哪种起决定性作用，哪种只是偶然掺杂在其中，这一点没法下定论。
他找祁镜的主要目的就在这里，但同时，他也希望搞清整件事儿的来龙去脉。毕竟农药灌上一瓶就已经够要命了，谁会没事儿往其他人嘴里灌那么多，什么深仇大恨下这种死手？
当然，他也没指望祁镜一个人就能把事情解决掉。
祁镜似乎也很清楚他的来意，索性虚构了一个急诊病人，想从临床出发，找一找这人身上的特点。平时或许没什么意义，但对一具破烂不堪的腐败尸体，这种特点就显得尤为重要了。
经过后期润色的病人46岁，男性。
一小时前出现步态不稳摔倒，脑袋磕碰到桌角，当时的主诉应该是比较明显的头晕、撞击后产生的头痛，以及较为剧烈的腹痛。那时家里没人，所以没得到及时救治。直到40分钟后，等家属到家后，这才拨打了120。
10分钟前，急救员到达现场，那时的病人已经神志不清，口角流涎，嘴边还吐着泡沫，情况很不好。
心电监护显示血压还算正常，134/78mmHg，心率轻度增快，102次/分。在搬运途中，病人出现大小便失禁，肌肉震颤。
在去医院的路上，病人血压开始下降，心率持续加快。在检查肌肉震颤的时候，还发现病人双手皮肤上有明显的不规则红斑，同时还有指甲抓挠的划痕。
“红斑应该是农药刺激皮肤后的结果。”陈冰抓住了重点，“划痕应该就是红斑瘙痒后不自觉抓挠产生的。”
“所以你觉得是农药洒落在身上造成的？”
“嗯，菊酯对皮肤的刺激要比有机磷高，又有那么强烈的神经系统症状。如果说除了有机磷外，还有一种中毒的话，我更倾向于菊酯。”
菊酯中毒造成的症状，确实都落在祁镜给的病人描述中。
陈冰能优于另外两个女生的重要原因，并不是他本身的实力更出色，而是他所在肾内科这个专业帮的忙。
人类一共有三大排泄途径，尿、粪和汗，它们会带走身体所不需要的东西。其中尿液占的比重最大，而司管尿液排泄的肾脏就成了全身最大的清洁过滤器。
肾内科就是维修这个过滤器的科室，所以肾内科经常会遇到中毒后肾衰竭的病人。（1）
因为庞大的尿毒症透析人群，陈冰自然要熟悉血液净化和透析的过程。
丹阳周边都是乡村，有机磷农药中毒是最常见的，菊酯就要少得多了。但在这样一个学习工作的过程中，陈冰会比其他医生更容易见到农药中毒的病人。只要样本量够大，见到菊酯中毒就只是时间问题。
“不错啊，还知道菊酯。”祁镜想到了陈冰的专业，问道，“我记得你是肾内科的吧，去过透析室？”
“嗯。”陈冰点点头，“去过透析中心，里面大都是尿毒症病人，也给内科急诊做过血液过滤，有幸见过一个菊酯中毒的，症状倒是和有机磷差不多，但它更偏向神经系统症状。”
“可以可以。”祁镜难得表扬了他一句，但紧接着便是下一个问题，“那证据呢？”
“证据......”
陈冰愣了愣，然后没多想便忽然笑了起来：“我只是碰碰运气而已，至于如何区分这两种中毒，胆碱酯酶是个比较有特异性的指标。菊酯的胆碱酯酶活力正常，而有机磷农药中毒后胆碱酯酶活性会大幅度降低。”（1）
“这可是混合中毒。”刘飞燕提醒道，“这种鉴别方法没有意义。”
“我觉得飞燕说的也有一定道理，这种病人一来肯定要做尿样毒素鉴定。只要查常规毒素，总能查到的。”
祁镜点点头：“我倒是把毒素检测忘了，现在定性检查也不是什么难事儿......”
“其实这种病人，尽量对症治疗，同时检查毒素类型，然后选择应对的解毒剂就行了。”刘飞燕说道，“刚才胡东升也说了胆碱酯酶的问题，我觉得......”
正当她侃侃而谈的时候，祁镜忽然开口打断道：“那这样，就当医院的检验科瘫痪了吧。”
“哈？”
“啊？？”
“祁学长，你这是什么意思？？”
“字面意思。”祁镜想了想，“就当检验科罢工了吧，比如奖金没到位，工作时间太长......反正你们只要知道没法做检查就行了。”
罢工？公立三甲医院正式职工大都进编，平时或许工作上有怨言，但罢工肯定没可能啊。
“啊哟，你们怎么那么死脑筋，在这事儿上钻牛角尖干嘛。”祁镜叹了口气，也不知道该说他们严谨好，还是杠精好，“你们只要知道检验科没法用就行了。”
“那还怎么治？”
“血检也没了？”
“没了。”祁镜摇摇头。
三人在临床工作了才两三年，从来就没想过这种情况，一时间不知道该怎么办才好。祁镜见自己给的条件太苛刻，只能换个说法：“那就当院前急救的车在路上抛锚了。”
“那上出租车啊。”
“堵车。”
“那......”
“别那啊这啊的，现在你们就是三个在野外露营的朋友。”祁镜索性把事儿说绝，“在路上遇到了这个男人，现在最近的急救站里有全套解毒药物，但缺乏检查手段，你们必须第一时间确定中毒的种类。”
“这样的话就只能猜了吧。”
“可混合性中毒怎么猜？”
“其实就是因为是混合中毒，所以我才猜的菊酯。”
陈冰自然有他自己的道理，解释道：“一来菊酯和有机磷都是杀虫剂，往往会一起出现。二来是曾经老师说过，有机磷会使原本低毒的菊酯毒性增强，往往需要阿托品外加胆碱酯酶复能剂联合使用。”
这也算是一种经验积累后的结果。
虽然两个女生觉得没什么，甚至陈冰自己也没觉得有什么值得骄傲的。可祁镜知道，有时这种毫无根据的发散性甚至跳跃性思维，往往就能救回一条人命。
陈冰的猜测没错，第二种中毒就是拟除虫菊酯。
当然，祁镜在病历中并没有明说，因为两种杀虫剂的中毒症状很相似，他的本意也不在菊酯上。可以说陈冰猜出菊酯出乎了他的意料，这才有了刚才的表扬。
至于整个病历中的坑和难点，其实就是之前胡东升说的违和感。
临床上有机磷、菊酯中毒产生中枢神经抑制的病例并不多见。
如果程度不深，两种中毒都会刺激交感神经，让神经释放可以促血管收缩的儿茶酚胺。收缩血管后最直接的结果就是血压升高，而且是剧烈的升压，往往收缩压能轻松飙到200以上。
所以，就算中枢神经抑制后的低血压也只是相对而言，很少有收缩压低于80的先例。
医学中没有绝对，没见过某种现象并不能代表它没有，但相关的逻辑关系却是绝对的。
就好像心脏冠脉堵塞一样，虽然有些人的心梗没有胸痛，心电图不典型，甚至心肌酶谱改变得也很有限，但冠脉堵塞导致心梗的这个逻辑推论是绝对的。
把这种逻辑关系代入到这个虚拟病例中，就会出现许多矛盾点。
低血压的严重程度可以推测出中枢神经系统抑制的情况，如此严重的中枢抑制必须有重度中毒才行，可是病人所表现的症状却并没有到这个地步。
少量的泡沫提示轻度肺水肿，简单的肌肉震颤说明神经抑制的程度还在可以承受的范围内。甚至于病人都没有出现严重的呼吸抑制，呼吸频率还不跌反升。
“太奇怪了！中枢抑制呼吸频率一般低于15次/分，可这家伙超过20了，这算哪门子抑制？”
刘飞燕重新审视了一遍病人的病史，还特地用笔记下了其中的关键点。想着想着，她看向一旁的祁镜，忽然一个念头砸进了她的脑袋让她想到了另一种可能性。
该不会是病历本身出了问题吧？
医学有各种不确定性，每年的临床指南就有不同，几乎年年更新。医学院考试的题库更是因为时常和临床脱节而经常出错，历年被学生诟病的考题多如牛毛。就算全国最高水平的医学考试中仍然会有争议题，实在是医学上的思路太广了。
一个主治出的病历题，还是临时编出来的，出点纰漏很正常。
刘飞燕很想说出来，可是出于下属对上司该有的敬畏，以及医学生长期底层打工人的心态，她没把这句话说出口。
但一旁的曹绮雯却没什么顾虑：“我觉得病历设计有错......”
“唉唉唉，别开玩笑。”
刘飞燕和她早就认识了，清楚这姑娘的性格，只是听个开头就知道她要说什么。可惜她临场反应慢了些，想拦可惜语气软了些，已经拦不住了。
曹绮雯说道：“当然有可能是其他中毒造成的，但我觉得提前问一句省得之后受误导也挺好的。”
这要是其他人也就算了，可这姑娘不一样，不能因为几个病历讨论就那么入戏吧。刘飞燕凑到她身边，不停拉着衣角，悄声说道：“喂，能不能别那么直接？”
“怎么了？我说的本来就是事实嘛。”
“你是来应聘的啊......”
“......”
曹绮雯确实忘了，从早上口吐虫子的病人开始到现在，她的脑子就没停过。在那么激烈的讨论中，曹绮雯早就融入了进去，把来这儿的目的抛诸脑后：对啊，我是应聘来的，还没答应呢，怎么可以这么和学长说话......
祁镜也是没想到会有人质疑自己的病历，愣了愣，然后点点头：“病历没问题，还有两种毒素，尽管猜吧。”
四种混合中毒确实超纲了，是真正意义上的超纲，在内科学的书本上根本没有这样的病例介绍。三人又不是专职内急的医生，现在已然到了极限。要不是之后胡东升回到办公室，祁镜都准备公布最终答案了。
当然病例诊断答案本身，只是整个案子的起点，李汉还等着之后的内容，他不可能浪费太多时间。
“怎么了？怎么都不说话？”
胡东升进门就把病历放在会议桌上，然后说道：“他签字了，收拾完东西就要走。”
“嗯。”
祁镜说道：“来聊聊汉总手里的人吧，三个小家伙说不下去了。”
之前祁镜和邵莉谈话的时候，胡东升就和李汉讨论过，他们发现祁镜在说中毒的时候，那个低血压非常扎眼。所以胡东升大胆猜测了祁镜的出题意图：“中毒有很多种，内急常见的是农药中毒，但还有一种在城市里不多，但乡村一直都存在。”
三人倒是没想到这一点，经他一提马上反应了过来，确实是自己的视野窄了些。
但脑子里有了答案的同时，疑问也应运而生：“你是说动物类毒素？可病人住在城里，城里有蛇么？”
“没蛇可以有别的。”
“虫毒？”
“丹阳也没带毒的虫子吧。”
“丹阳周边有吗？”
“我记得也没有。”
“你们别老想着那些毒虫。”胡东升说道，“想想为什么低血压？为什么在一个本该高血压的病人身上会出现那么低的血压，是人不行了？还是另外两种毒造成的？”
“低血压......”
“休克？”刘飞燕看着胡东升，马上分析道，“休克从原因上分的话......过敏？如果是过敏的话，又是毒素，那最常见的就是蜜蜂了。”
“在室内被蜜蜂蛰成过敏？”
“有可能。”
三人就像三只才刚来家的小猫，在胡东升丢出的线团边玩得非常开心。
“我也怀疑是蜂毒导致的过敏性休克，下降的血压根本刹不住车，皮肤上的红斑和抓挠的性质还有待商榷。”胡东升喝了口水润了润嗓子，然后看向了祁镜，“就看是不是祁哥的正确答案了。”
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在去医院的路上，病人血压开始下降，心率持续加快。在检查肌肉震颤的时候，还发现病人双手皮肤上有明显的不规则红斑，同时还有指甲抓挠的划痕。
“红斑应该是农药刺激皮肤后的结果。”陈冰抓住了重点，“划痕应该就是红斑瘙痒后不自觉抓挠产生的。”
“所以你觉得是农药洒落在身上造成的？”
“嗯，菊酯对皮肤的刺激要比有机磷高，又有那么强烈的神经系统症状。如果说除了有机磷外，还有一种中毒的话，我更倾向于菊酯。”
菊酯中毒造成的症状，确实都落在祁镜给的病人描述中。
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“不错啊，还知道菊酯。”祁镜想到了陈冰的专业，问道，“我记得你是肾内科的吧，去过透析室？”
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陈冰愣了愣，然后没多想便忽然笑了起来：“我只是碰碰运气而已，至于如何区分这两种中毒，胆碱酯酶是个比较有特异性的指标。菊酯的胆碱酯酶活力正常，而有机磷农药中毒后胆碱酯酶活性会大幅度降低。”（1）
“这可是混合中毒。”刘飞燕提醒道，“这种鉴别方法没有意义。”
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之前祁镜和邵莉谈话的时候，胡东升就和李汉讨论过，他们发现祁镜在说中毒的时候，那个低血压非常扎眼。所以胡东升大胆猜测了祁镜的出题意图：“中毒有很多种，内急常见的是农药中毒，但还有一种在城市里不多，但乡村一直都存在。”
三人倒是没想到这一点，经他一提马上反应了过来，确实是自己的视野窄了些。
但脑子里有了答案的同时，疑问也应运而生：“你是说动物类毒素？可病人住在城里，城里有蛇么？”
“没蛇可以有别的。”
“虫毒？”
“丹阳也没带毒的虫子吧。”
“丹阳周边有吗？”
“我记得也没有。”
“你们别老想着那些毒虫。”胡东升说道，“想想为什么低血压？为什么在一个本该高血压的病人身上会出现那么低的血压，是人不行了？还是另外两种毒造成的？”
“低血压......”
“休克？”刘飞燕看着胡东升，马上分析道，“休克从原因上分的话......过敏？如果是过敏的话，又是毒素，那最常见的就是蜜蜂了。”
“在室内被蜜蜂蛰成过敏？”
“有可能。”
三人就像三只才刚来家的小猫，在胡东升丢出的线团边玩得非常开心。
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