634.病灶在这儿
<!--go--> 其实医院想要开一次大型的病例讨论会并不容易，一方面要协调各个医生的工作时间，同时还需要有一个在多次会诊后都没能得到想要诊断的复杂病例。
有时候为了找个共同的休息时间，就只能把会议放在中午休息或者晚上。
当然也有为了会诊放弃手边工作的例子，但那都属于危重症的范畴，叶涵现在活蹦乱跳的，肯定不属于此类。
这事儿在国内尚且不易，就算祁镜再霸道也得讲点基本的道理。现在到了日本，强龙更是难压地头蛇，事情就更是如此了。何况，他这条龙看着弱爆了，在经过日币包装后才勉强上了点档次。
所以想要在当天就开病例讨论会，显然是不可能的。
其实宫野已经算不错了，中午刚给了钱，下午一点就找祁镜见了一面。开篇第一句，他就想知道祁镜究竟要干嘛。钱可以先收下来，可收了钱得做事，最基本的行业道德得有。问清一个原由，万一自己办不到，这笔钱还是得还回去。
祁镜也没绕圈子，马上把自己的要求说了出来，其中就有一条就是病例讨论。
“希望能把其他科的几个主任都叫来。”
宫野知道他也是医生后，也算明白祁镜这么纠结病因的心思，但听了这些还是直摇头：“我们四楼的这几个医生可以听你说一说，但想要开大范围的讨论会，显然是不行的。”
“叫上一两个也行。”经过了流感风波，祁镜现在开始慢慢把注意力放在了几个肌病上，“最好是免疫风湿方面的专家。”
宫野这次没再摇头，而是换成了右手的三根手指：“大家都是主任，只有我拿钱多不合适。如果你急的话，肯定都得意思一下才行。当然你要是不急，多等上几天倒也不是不行，只是她症状那么轻，检查又没什么问题，其实门诊看看就行了，根本没必要住院。”
罗三观在翻译这段的时候特地用了“雨露均沾”四个字，明确了宫野的“本音”。
祁镜知道真要叫人也不是不可以，那就需要再掏好几个50万出来，实在不划算。
而且在他看来，叶涵得自身免疫性疾病的可能性并不高，因为她的下肢肌肉没有多少疼痛感，压痛只是弱阳性。自免一个全身性的疾病不可能选择上下身分开攻击，显然这更可能是个局部的病灶。
只是和其他病人比起来，叶涵这个病灶的范围有些大罢了。
既然日本这儿的医生不多，那就选择本土的。离开宫野办公室后，祁镜就给纪清去了个电话，下午两点，那七个人又一次聚在了诊断部里。
自从前几天祁镜挂掉电话后，他们就一直待在住的地方，一点都没闲着，几乎把能翻的书都翻烂了。
既然之前提的几个肌病被祁镜暂时否掉了，那就改一改思路，从肌肉疼痛、低烧、体重减轻、便秘、乏力几个方向分别向外作延伸。其中尤以肌肉疼痛为最主要病症，涵盖范围从单纯的肌肉疼痛，到免疫系统疾病、代谢性疾病、一些会累及肌肉的感染等等。
甚至于他们中还有人挖出了几年前一则药物导致肌肉毒性的报道。
“唔，这都被挖出来了？”
祁镜听着纪清说的东西，有些惊讶。他依稀记得在当时还是一条相当轰动的大新闻，他也有所耳闻。最后在对方研究下才弄清机制，而在使用这些药物的同时，将肌肉疼痛变为了常规问诊内容。
但那是以前，能在06年有这种知识的肯定不是什么普通人：“咱们院内网能查文献了？”
“还不行，网络方面肯定没发和丹医大比。”纪清说道，“是他自己去学校查的。”
“还挺好学的，叫什么？”
“林逸。”
祁镜没听过这个名字，之前考的胸水里这人成绩平平，只能算刚够晋升资格的水平。要不是纪清帮忙放低了合格线，恐怕他早就和其他人一样打道回府了。
祁镜不反感这种追求答案的执着：“是学生？哪个学校的？丹医大？还是......”
“丹阳中医药大学。”纪清笑着说道，“人家是中西医结合博士，一直在丹阳中医院工作。我们还是上次丹阳医院和他们做中西医交流的时候认识的，那会儿他还没毕业呢。”
话音刚落，一旁的林逸便出声打断道：“那是以前，上星期我就已经辞职了。”
“辞职了？”纪清一惊，“他们不是直接允给你副高了么？怎么说辞就辞了？”
“职称我倒是没什么所谓，反正这种东西总能捞到手里。也不是中医不好，我只是对那儿的工作环境和病源不太满意。”
林逸喝了口水润了润嗓子，继续说道：“能来这儿也是缘分，当初纪医生谈起祁老师的时候，就给我留下了深刻的印象。在做辞职决定的时候，还是多多少少对我有了影响。”
“辞职在我这儿可不是什么破釜沉舟的加分项。”祁镜没有任何感动的意思，“一切实力说话。”
“我只对病例有兴趣，毕竟不是西医出身，不留下我也在情理之中。”
“哎，话不能这么说。”祁镜的做派和别人不一样，“如果你真有本事，到时候你不留我也会硬把你留下，这由不得你。”
“......原来是这样，好吧。”
五十万日元给祁镜带来了地主老财般的体验，现在四楼的医生办公室成了他一个人的厅堂。他甚至还借着医院里的电话打起了长途，丝毫不顾及费用支出：
“你们说的这些里，还是林逸提及的他汀类用药史最让我眼前一亮，就先聊聊这个吧。”（1）
林逸得到了发言权，拿起了早已准备好的稿子：“他汀类本来就有降脂的功效，这能从侧面证明了她体重减轻，也能通过米国FDA的这篇文章，证明她的肌肉酸痛。”
“你是说横纹肌溶解？”对于祁镜来说，这个病简直太熟悉了，几乎每个月都要遇到一两例。
林逸没有一口说死：“文献上也没说一定会横纹肌溶解，这应该是最严重的情况才对。如果副作用效果不强，确实会有可能产生这种轻度的肌肉疼痛。”
“如果真的如你所说，那接下去该做什么？”
“横纹肌溶解要查肝肾功能，还需要查血清肌酸激酶（CK）判断是不是到了横纹肌溶解的水平。”
“不错，能想到这里也算比较完整了，准备的还不错。”祁镜对表扬向来吝啬，能这么说就已经肯定了他的能力，“你这样的人学中医可惜了啊。”
林逸没正面回答这个问题，而是说道：“我觉得以后中西医结合会是一个大趋势。”
“趋势什么的只能由着它去，我没办法左右，咱们还是回到病人身上吧。”祁镜忽然回身给了他一个回马枪，“为什么她疼痛的区域都集中在上肢呢？这可不是外伤和挤压伤导致的溶解，而是因为药物，这应该是全身性的才对吧。”
林逸没想过这个问题，顿时不知该怎么回答。
然而祁镜的提问并没有结束：“再换个条件，要是她没吃过他汀呢？”
“没吃过？”
“她随身携带的药物里没有他汀类药物，而且她本来就不胖，没必要吃这种药。”祁镜解释道，“最重要的是，肌肉疼痛肯定要查ck，她的ck计数并不高。”
“能肯定？”
“住院的时候服药都是按照医院的统一标准，医嘱单上没有这个药。除非叶涵私底下偷偷吃，不然......”话说了一大半，祁镜又回忆了一遍叶涵吃塞来昔布时的样子，马上肯定道，“几次吃药我都看着，药盒里没他汀。”
林逸的想法不错，但经不起推敲。直到这个时候祁镜才提供了一个新的情况，胸痛。
“心梗？”
很多人首先想到的就是冠心病和心梗，虽然是个老年病，但已经越来越向年轻化发展。
“不，心电图查了，只有早搏而已......”祁镜看着手里的心电图报告，边想边说道，“她早搏似乎有点多，心率好像也有点小问题。不过心梗肯定是没的，酶谱方面全部正常。”
“这就成了胸痛鉴别了啊。”
“对，还是排除了心梗后的胸痛鉴别。”祁镜又补了一句，“虽然我偏向于肌肉本身的问题，但胸痛还是要严谨些，都把自己原先准备好的答案拿出来比对一下，到底是什么问题。”
“对了，之前的发烧退了么？”纪清插了嘴问道。
“我之前不是打电话给你说了是流感么，今天上午烧就退了，要不然这儿也不至于给她开出院。”
“那姑娘要出院了？”
“嗯。”
“那你怎么开病例讨论会？”
“用了点小手段罢了，没什么问题。”祁镜笑着说道，“现在又把她给留了下来，不弄个结果出来是不会让她走的。”
纪清还是头一回听说医生强留病人住院的，虽然祁镜说是小手段，但只要是他沾手的又能小到哪儿去呢。这事儿就不能往深了想，纪清很清楚里面的门道，只是略微过了过脑，就放弃了。
他爱干嘛干嘛吧，多管闲事不会有好下场的......
纪清抓过一旁的茶杯，往嘴里灌了两口清茶，若无其事地顺着刚才的思路说道：“那低烧就排除掉了？”
“先暂时排除掉吧。”
听到原本棘手的发热被剔除掉的消息，众人纷纷松了口气：“那就不是感染了......”
祁镜没有直接否认这个说法，体温是身体应对感染最基本的反应，没有发热说明没有感染的刺激，或者反应可以忽略不计。他不敢妄下诊断，想了想还是说道：“也不一定，寄生虫感染有时候就没那么大反应。”
“她这情况看着不像啊。”
“确实不像。”祁镜摇摇头，“算了不说这些了，还是把注意力放在肌肉还有肋骨上，她上午出院前就说肋骨还有些奇怪的感觉。”
“会不会两肺有问题？”
“嗯，住院的时候就拍过胸片了，待会科内讨论的时候会拿来的。”祁镜说道，“如果胸片够干净，就得约个ct再看看。”
因为胸痛加入的原因，诊断由原来的肌肉病扩展到了肺部和纵膈。因为肿瘤性质多种多样，这些地方长了肿瘤就有可能进一步影响周围组织。而且副肿瘤综合征也不是摆设，什么乱七八糟的症状都会有。
现在最主要的问题就在于那张胸片，这是掐着所有问题的命门。
下午的时间一晃而过。
很快，四楼的科内会诊开始了。
宫野也算让那五十万花得物超所值，虽然没能叫来那几位重量级人物，但还是拉来了不少其他楼层的内科医生。
以宫野的经验，叶涵身体确实和祁镜说的一样，有点奇怪。
但他的行医准则里向来有轻重缓急之分，这样的病人，只是简单的肌肉疼痛，又不是日本人，没必要留在自己医院里治。真想要彻查病因，大可以回米国，交了那么多的医疗保险，条件肯定比日本要强。
“山田，片子拿来了么？”
“来了来了。”山田从资料袋里抽搐叶涵的x光胶片，打开读片器，抬手插了进去，“就是这张了，我好不容易从高桥老师那儿拿来的。他复查了两遍，一直说没问题，我看着也......”
忽然祁镜对他做了个噤声的动作，然后两眼盯着叶涵的肺部，皱起了眉头。
他想到了之前裘学亭给自己的那份资料里，叶涵足足有58公斤，可自己目测了好几次，这姑娘根本没这么重。现在看到胸片，这个谜团忽然就引刃而解了。
“罗老哥，这片子有问题。”
“有问题？”
“这儿。”祁镜指着面前干净的两肺，然后手指在上面画了个圈，“看到了么？其实在灯光下已经很明显了。”
罗三观是影像学专业，虽然主攻的ct，但x光和ct其实没太多的区别，一通百通。经祁镜这么一点拨，他马上就知道了问题出在了哪儿：“原来是这样......病灶在这儿？”
“从范围来看，应该就是这儿了。”
“可够邪门的。”
“谁说不是呢。”祁镜叹了口气，“所以我一直想要看胸片，要是早点看到......算了，我想见一见那个阅片的医生，帮我把他叫上来吧。”
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“山田，片子拿来了么？”
“来了来了。”山田从资料袋里抽搐叶涵的x光胶片，打开读片器，抬手插了进去，“就是这张了，我好不容易从高桥老师那儿拿来的。他复查了两遍，一直说没问题，我看着也......”
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