457.周五黄昏
祁镜对病人家属选择如何治疗孩子的胆道闭锁没兴趣。
现在针对肝胆的诊断明确，连闭锁分型都确定了，治疗方法就只有手术。说来说去，无非就是哪家医院手术的问题，实在没什么好多讨论的。
之前他也只是遵从自己获得的知识，对这位外科医生提出合理的疑问罢了。让一个从没做过腹腔镜的手术团队直接上手，实在强人所难了。最后如何选择，那也是家属的事儿，他不会多浪费口水。
不过如果是聊会厌炎，他还是很有兴趣的。
当然在聊之前，有件事儿祁镜想先明确一下：“你认识我？”
罗怡楠之前没觉得有什么，两人毕竟已经一年多没见面，上次见的时候还是在飞机上，人多地儿少，前后交流不超过10句话，相处时间也就半个小时而已。
她记起这个名字完全是因为这张笑脸。
当初，这家伙就是面带着同一款微笑诊断的BICE（婴幼儿轻度腹泻伴良性惊厥）。看上去云淡风轻，但对她这位儿科医生的打击是毁灭性的。
这就和一个常年全年级第一的优等生，在学校受足了吹捧，被推荐去了全国比赛。原本她自信心爆棚，觉得冲过预赛在淘汰赛里拿个名次没什么大问题。但这时却忽然天降了一位连续几年蝉联的第一名，捏她就和捏死个蚂蚁一样，几乎等同于降维打击。
虽说当时情况没她想的那么夸张，祁镜对儿科的了解也几乎是点状分布，不够系统。但他的诊断思路非常清晰，临场表现出的压制力却是实实在在的，也在罗怡楠脑海里留下了深刻的印象。
这种印象在之后小半年里一直都是困扰她的梦魇，就算一门心思熬夜看书和连续高强度工作都没法彻底摆脱。
一直到最近升任了主治，接过了重监室的大旗，她这才捡回了些自信。
灰溜溜地从全国大赛逃回来，不停地质疑自己的能力，不停反思。结果等了一次全年级大考，一发成绩单，忽然发现其实自己还是蛮强的。
可在见到祁镜后，被藏在脑海深处的那种感觉又回来了。
罗怡楠长吐一口浊气，苦笑了两声说道：“去年一起去西雅图的飞机上，那例BICE，想起来了么？”
“哦哦，BICE......”
祁镜擅长记病，不擅长记人，往往需要靠一些疾病来联想起相关的人名来。
BICE本来临床病例和论文报道就少，一听缩写就让他马上想起了那个叫浩浩的孩子和那对年轻夫妻。当然还有纪清那本历经坎坷的执业证书，差一点就成了向家属科普惊厥处理的牺牲品。
至于面前这位，emmmm......
他回看了罗怡楠两眼，就是个平时常见的普通女医生形象，唯一留下点印象的就是那副金丝边眼镜。当时临时摆开的诊断小桌上确实有一副金丝边眼镜，但是是谁的呢？
其实除了他自己和纪清以外，祁镜就记着童淼，其他一个都没记住，就连三院神经内科主治王珂也一并给忘了。
儿科的女医生，我应该有印象才对啊......
话说她当时在场吗？我怎么记不起来了呢？记人还真不是我的强项啊......
算了，既然记不起来，那就没必要强求，祁镜坦然一笑：“哦~原来是你啊，有印象有印象。”
这种稍作思索然后突然认出对方的过程被祁镜演得非常到位，可终究没能敌过女人的直觉。罗怡楠看他的反应就觉得奇怪，连连皱起了眉头：“你压根就不记得我吧。”
“哪儿有。”祁镜连忙视线下移看了看她的工作牌，“罗怡楠主治嘛，儿中心急诊里年青一代的头把交椅。”
“算了，这些都不重要，有这闲工夫还是说回孩子的会厌炎吧。”
外科情况暂时定了，接下来的重担全压在了罗怡楠的身上。毕竟先天性胆道闭锁生存时间有限，得尽快手术才行。现在能不能手术全看急诊能不能压住感染，一旦压不住，孩子可能连重监室的门都出不去。
罗怡楠很想知道祁镜对这个喉头水肿是如何判断的，而孩子的父母自然也迫切地想要知道答案。
对于家属来说，过程不重要，重要的是结果。
但对罗怡楠这样的儿医精英来说，结果只是结果，诊断的过程才是她想要的：“你说是慢性会厌炎？病人只出现了两次呼吸困难，而且间隔时间非常近，这样能算慢性？最多打一个急性反复发作吧”
“你可不能只看一个呼吸困难。”祁镜纠正道，“对于这个孩子，病程得从一星期前的感染算起，如果算上呼吸道的症状，时间跨度就长了。”
“会厌炎指的就是炎症+水肿，呼吸道症状不能算在内。”
“你要知道孩子两肺是干净的，问题就出在咽喉，是咽喉本身的刺激导致了咳嗽。”祁镜再次纠正道，“说不定从一开始她的会厌就有了炎症，也出现了水肿。”
“临床下判断需要证据。”罗怡楠闻到，“有依据吗？”
“没有。”祁镜直接摇头。
“没依据怎么下判断？”罗怡楠扫了眼身旁的年轻夫妻。
“猜咯。”祁镜丝毫没有负担，“感染这种东西想快断就得靠猜，除非慢慢等培养结果。怎么选，你看着办了。”
祁镜的理由虽然有些玄，但确实能说通。
罗怡楠听后就觉得自己被分成了两半，一半理性表示认同，另一半感性则强烈反对。最后混搭在一起后，就呈现出了持保留意见的样子。
也许是出于自己没认出对方身份的一种补偿，祁镜这次显得相当有耐心：“说是慢性会厌炎，但其实症状可以做拆解，分为会厌部慢性炎症和水肿两部分，想想它们的病因有哪几种？”
“哪几种......”
会厌部的慢性炎症其实是个非常偏的概念，平时临床遇到的就很少，更多的还是急性会厌炎。不过罗怡楠之所以能坐稳重监室主管医生的位子，还是有些本事的。
“慢性感染、血管神经性水肿、淋巴瘤、肉芽肿病、过敏......”
一口气说了五个，让祁镜非常惊讶，单论理论实力她一点都不比纪清差：“不错不错，能直接说出五个，是啃了不少书，还是真遇到过这些病人？”
罗怡楠看他依然镇定就知道自己肯定说少了：“是不是还有别的？”
“另外两个和这个女婴没关系，咱们要看的就是一个慢性感染......”
祁镜想按着自己思路往下细说，可惜对方根本不领情，死磕在鉴别诊断上不松口：“快说，是不是还有别的？”
“有是有，只不过......”
祁镜见她那副要吃了自己的样子，叹了口气：“真是怕了你们女人了，慢性会厌部感染伴水肿，除了你说的五个原因还有胶原性疾病和喉部的淀粉样变性。”
前一个是遗传病，后一个是个连病因都没法明确的代谢性疾病，确实和女婴八竿子打不着。罗怡楠非要争个明白，可惜结果不太好：MD又输了！
“你还好么？”祁镜看着她咬牙切齿的模样，问道。
“没事儿。”罗怡楠比起一年多以前成熟得多，只是轻轻咬了咬嘴唇没再说什么，“孩子毕竟是早产儿，白细胞我看了，17、18的样子也不算很高。倒是中粒占比升到了81%，有点夸张。”（1）
“所以说一定是种感染，慢性感染。”
“中粒高的就是细菌感染，可这范围也太大了。”
祁镜还想继续往下说，还是被李阳雨拦了下来：“祁哥，人送到了，咱们还是快走吧，今天事儿还多着呢。”
想到老总一早发怒的模样，祁镜不敢怠慢，连忙从上衣口袋里拿出一张叠成小方块的单据，递到了罗怡楠的面前：“签个字吧。”
“签什么字？”
“转院接送单啊。”祁镜指着自己的制服，“我可是急救中心滨江分站的跟车医生，怎么也得先把本职工作做好吧？”
罗怡楠这才反应过来：“哦，我签，不过之后的鉴别诊断怎么办？”
“这就是你考虑的问题了。”
祁镜的急救小组撤了，女婴直接入住了急诊重监室，罗怡楠则回到了诊疗室写孩子的新病历。
她就坐在办公桌边，看着被自己打上了问号的“急性会厌炎”，脑子里想到的都是祁镜那张欠抽的脸，心里挤满了疙瘩，就像被一张气泡膜裹住了一样：
“就说慢性感染，你倒是说清楚是哪种慢性感染啊！！”
轻声的埋怨并没有得到什么回应，她犹豫了好一会儿，又把女婴的病历重新捋了一遍，这才不甘心地在这五个字上划上两条横线，改写成了慢性会厌部炎症伴水肿。
“慢性细菌感染......”
罗怡楠传染学实力一般，能想到的就那两类菌，一个需要做培养，而另一个则有超敏反应实验：“来来，把这两个单子送给家属，尽快做。”
“罗老师，市西好像已经做过培养了，我们还要做吗？”
“必须做，在这个女婴身上不能出现意外。至于另一个实验，恐怕市西没想到过。”
......
其实祁镜所在的滨江区急救中心一般不会插手市西市北的急救和转院，如果插手了，一般最可能的直接原因就是人手不足。
这次的问题就出在市西三院分站的急救医生身上。
他因为送车和急救单的一些事儿，和三院的急诊医生吵了起来，进而影响到了身边家属的情绪。这种跨科室吵架往往没什么好处，徒增麻烦而已。现在卷入了家属，连老总都给惊动了。
三方大混战后，后续的工作只能让其他分站空闲的急救车来做。
“给个急救单，然后拿床走人就行了，怎么吵起来了？”祁镜坐在后车厢有些不解。
“我也不是很了解里面的细节。”李阳雨说道，“不过市西一个朋友和我说是我们急救医生诊断没下好，三院急诊那朋友也耿直，嘲讽了几句，估计话挺狠的，我们这儿的兄弟直接就毛了！”
院前急救手里的资源不足，更多是应对紧急情况的急救而不是诊断，所以有时候通报结果和最终结果不符。
病人人在家的时候还是清醒的，可刚上急救车没多久就有点意识模糊了，有说胸口痛难受。加上家属说患者既往是有高血压、高血脂病史，急救医生就觉得很像心梗。
“当时血压多少？”
“80/40。”
“那么低？”
“考虑大面积梗死，心搏出量降低。”
“这样的理解倒也可以。”祁镜没反驳，而是帮着解释道，“这样的血压没办法为他的大脑供血，一旦大脑供血减少，就会昏迷，和之前说的人神志不清相呼应了。”
可问题就出在血压降低的原因上，是心源性的还是别的原因？
判断心梗最好的办法就是心电图加心肌酶谱。
“路上心电监护没看出心脏问题。”李阳雨说道，“不过那机器测不出很正常。”
“看来到了医院心电图也没看到什么特殊的心梗图形吧？”
“嗯，没看到。”
“三院急诊医生不至于因为一张心电图去喷人。”祁镜猜道，“难道心肌酶谱也是正常的？”（2）
“嗯，心肌酶谱也没问题。”
“呵。”祁镜一听就明白了问题在哪儿，“急腹症，估计那人一上手没做腹部查体，看着像心梗就先送去医院再说。这事儿临床上不少见，确实很坑人。”
“病人说胸痛，这没法怪咱的兄弟吧。”
李阳雨有些憋屈，实在是能拿来做诊断的办法太少了。
这其实就是祁镜一直找急救中心老总要急救案例讨论会的原因，增强院前急救判断的准确性能极大提升病人入院后的诊治效率。
“是不是有问题，自然有人会去查。我能做的就是帮着丹阳急救的院前医生，不断磨练他们的业务水平。”
祁镜拿出手机翻到了老总的电话号码。
“你该不会是要......他老人家现在还在气头上呢，你别冲动啊。”
“不管了，现在机会难得，万一事儿过了，再去找他不一定有用。”
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“哦哦，BICE......”
祁镜擅长记病，不擅长记人，往往需要靠一些疾病来联想起相关的人名来。
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算了，既然记不起来，那就没必要强求，祁镜坦然一笑：“哦~原来是你啊，有印象有印象。”
这种稍作思索然后突然认出对方的过程被祁镜演得非常到位，可终究没能敌过女人的直觉。罗怡楠看他的反应就觉得奇怪，连连皱起了眉头：“你压根就不记得我吧。”
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外科情况暂时定了，接下来的重担全压在了罗怡楠的身上。毕竟先天性胆道闭锁生存时间有限，得尽快手术才行。现在能不能手术全看急诊能不能压住感染，一旦压不住，孩子可能连重监室的门都出不去。
罗怡楠很想知道祁镜对这个喉头水肿是如何判断的，而孩子的父母自然也迫切地想要知道答案。
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“你要知道孩子两肺是干净的，问题就出在咽喉，是咽喉本身的刺激导致了咳嗽。”祁镜再次纠正道，“说不定从一开始她的会厌就有了炎症，也出现了水肿。”
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祁镜想按着自己思路往下细说，可惜对方根本不领情，死磕在鉴别诊断上不松口：“快说，是不是还有别的？”
“有是有，只不过......”
祁镜见她那副要吃了自己的样子，叹了口气：“真是怕了你们女人了，慢性会厌部感染伴水肿，除了你说的五个原因还有胶原性疾病和喉部的淀粉样变性。”
前一个是遗传病，后一个是个连病因都没法明确的代谢性疾病，确实和女婴八竿子打不着。罗怡楠非要争个明白，可惜结果不太好：MD又输了！
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“中粒高的就是细菌感染，可这范围也太大了。”
祁镜还想继续往下说，还是被李阳雨拦了下来：“祁哥，人送到了，咱们还是快走吧，今天事儿还多着呢。”
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“我也不是很了解里面的细节。”李阳雨说道，“不过市西一个朋友和我说是我们急救医生诊断没下好，三院急诊那朋友也耿直，嘲讽了几句，估计话挺狠的，我们这儿的兄弟直接就毛了！”
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“那么低？”
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“这样的理解倒也可以。”祁镜没反驳，而是帮着解释道，“这样的血压没办法为他的大脑供血，一旦大脑供血减少，就会昏迷，和之前说的人神志不清相呼应了。”
可问题就出在血压降低的原因上，是心源性的还是别的原因？
判断心梗最好的办法就是心电图加心肌酶谱。
“路上心电监护没看出心脏问题。”李阳雨说道，“不过那机器测不出很正常。”
“看来到了医院心电图也没看到什么特殊的心梗图形吧？”
“嗯，没看到。”
“三院急诊医生不至于因为一张心电图去喷人。”祁镜猜道，“难道心肌酶谱也是正常的？”（2）
“嗯，心肌酶谱也没问题。”
“呵。”祁镜一听就明白了问题在哪儿，“急腹症，估计那人一上手没做腹部查体，看着像心梗就先送去医院再说。这事儿临床上不少见，确实很坑人。”
“病人说胸痛，这没法怪咱的兄弟吧。”
李阳雨有些憋屈，实在是能拿来做诊断的办法太少了。
这其实就是祁镜一直找急救中心老总要急救案例讨论会的原因，增强院前急救判断的准确性能极大提升病人入院后的诊治效率。
“是不是有问题，自然有人会去查。我能做的就是帮着丹阳急救的院前医生，不断磨练他们的业务水平。”
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