468.较量
【他一直关机，估计还在忙，你人找到了吗？】
【......】
【电话怎么不接？是不是有工作？】
【......】
【汉总，你倒是接电话啊，一个电话不至于吧，你又不是医生......】
也不知道是第几次感受到手心传来的震动，坐在丹医大大礼堂角落里的男人终于低头打开了手机屏幕。翻开这些消息后，他又忍不住抬头多看了台上几眼，微微一笑，手指敲下键盘，回道：
【找到了，正在丹医大开会呢】
【哦哦，能找到就好，你的情况我已经发消息和他说了，等开完会你们就好好谈谈吧】
【嗯，小袁辛苦，有空要好好谢谢你啊】
小袁......还谢谢我......
袁天驰背后窜起一阵寒意，忍不住打了个微颤。他紧了紧身上的睡衣，连忙放下手机：我这一年是倒了什么大霉，刚撞上祁镜，怎么又和这人打上交道了。
祁镜之前找他问房子的事儿，最近袁天驰也一直在物色。可一想到要给他们两个做中间介绍人，他心里就堵得慌，也不知道让这两个家伙碰一起是好事还是坏事。
好在对方似乎想自己来联系买家，不愿他人来插手，袁天驰反倒省心了，心里那块大石也总算落了地。
那边是暂时安心的袁天驰，台下男人也收起手机，认真听起了讨论会。而台上的马立鸣却像个被绑在铁架上的老鼠，身后是炽热的炭火，周围满是围观的目光。
公开处刑仍在继续。
6点12，急救医生来到病人家，判断心梗后迅速送去医院。6点17，急救车到了第三人民医院急诊大门口，病人被送进内急。
“马老师，这个病人是心梗？”
“别叫我马老师。”马立鸣一手捏着讲台边缘，强装镇定，“我担不起这个称呼。”
即使被肖万松和祁镜一起架上了台，他也依然有过一走了之的想法。
这台子就像个展览厅，祁镜就是想把自己难堪的一面拿出来给别人看，现在走了确实心里能好受些。就算肖万松在背后给他难堪，最后麻烦的也就是出科的结语罢了。
唉，当初就是担心急救中心的结语影响晋升，要不然根本不会着他们的道！！
其实以他现在在三院的份量，晋升会不会受损还得两说，而名声臭也就臭了，只要不露脸谁认识谁呢，时间自然会站在他这一边。
可现在......
不仅名字公开了，所在的医院也公开了，还露个脸，恬不知耻地被人冠上了那么多头衔，要是就这么一走了之实在太过此地无银三百两，杀伤力也是巨大的。况且就这么把话语权留在祁镜的手里，他怎么可能放心。
这么一想，他反而要感激祁镜的安排，好歹给了自己一个申辩和反驳的机会。要不然，以这家伙的恶劣性格，指不定添油加醋到什么程度，到时候这个烂名声恐怕要跟定他一辈子了。
必须争一争。
“病人有胸痛，血压下降提示心脏搏出量下降，可以考虑严重心梗。”马立鸣说道，“这种病人很危险，必须第一时间送去医院。”
“只是胸痛而已。”祁镜提醒了一句后又问道，“不知道除了胸痛外，马老师还有没有其他依据呢？或者说，马老师就这么认定了？”
马立鸣眉毛一挑，原来在这儿等着他呢：“我只是怀疑，需要问诊进一步明确，可这儿只有简短的一段病史而已，又没有家属，我实在......”
“哦，家属啊。”祁镜马上打断了他的话，整了整自己的衣服，指向自己，“我来做家属吧。”
“呵，原来是在考我啊。”
“别误会别误会，毕竟是做给医学生看的，哪些地方需要规避、哪些需要补强都很抽象，还是全做一遍比较好。”祁镜笑着应付了一句，然后又一次放低了姿态，“还请马老师帮个忙。”
虚伪！骗子！我说不帮你肯放我走？
马立鸣只能应下，然后按照之前自己问的内容又重新询问了一遍：“我需要询问一下，病人有没有长期高血压病史。”
“病人确实有高血压史。”祁镜低头看了看病史记录。
“是不是早饭刚吃完？”
“嗯，吃的不少，豆浆油条。”
“那不就完了，有胸痛，高血压病史，大冬天的饱腹后，就算没法定心梗，但至少高度怀疑吧。”马立鸣觉得自己说的没问题，“等到了内科急诊完善一下心电图和心肌酶谱，就应该知道了。”
祁镜听完毫无反应，抬头看了他一眼：“马老师，你就不问问病人有没有控制住血压？”
“这......”
“有高血压病史可不等于病人有高血压，这点还希望大家能记住。”祁镜告诫了台下众人后，又说道，“病人在十年前诊断了高血压，但都在稳定服药，血压一直维持在120/75左右，非常稳定。”
祁镜虽说自己没别的意思，但反驳到这种程度完全就是把马立鸣当反面教材来用，比啪啪打脸还疼。
马立鸣被挑出了毛病，见台下有不少人开始小声议论起来，自然不甘示弱：“就算血压正常也会得心梗，又没规定一定要有了高血压才能得。”
“理是这个理，那既然没有高血压也会出现心梗......”祁镜点点头，回道，“那刚才马老师问病人有没有高血压史岂不是一句废话？”
“我说的是几率！有高血压自然几率高不少！”
“那我换个说法，如果病人饱餐后突发胸痛，没有高血压病史，还怀疑心梗吗？”
“当......”
“什么几率高不高的，不还是句废话！”
马立鸣解释得很快，可气势明显比祁镜短了一大截，而且根本跟不上他狡辩的思路。这简直就是一闷棍把人撂倒后，拉开了口袋愣往里塞，根本不讲道理。
“你这是狡辩！”
祁镜可不管他反驳什么，话语权必须死死拽在手里：“我现在想请教一下，马老师是如何定义胸痛的呢？”
经过刚才两个来回的较量，是个人都能听出来他的话外音。或许，这个请教甚至马老师本身都得打上引号。
如果从医学生角度去考虑，胸痛的“胸”就是个锁定了解剖区域的词，而胸痛就是胸口及其周围的一种疼痛，很好理解。
但在临床医生眼里，胸痛就应该对应一个个疾病。
胸腹是人体躯干两大区域，疼痛只要落在这儿，带来的就不可能是简单问题。
急腹症不论在内急还是外急都非常常见，涵盖病症超过50种，谁见了都头疼。而胸痛涉及的脏器少了些，可一旦碰上大概率是心肺问题，严重程度只高不低。
所以把病人往心梗上靠，一来在统计学上确实有一定的依据，二来也是马立鸣这个心内科医生的经验所致。
“胸痛......”
这是诊断和内科学涉及的内容，考试必考，但一入临床后在专科的耳濡目染下，鉴别诊断就会往自家科室靠拢。
“胸痛考虑心梗、主动脉瘤、心包炎、主动脉夹层......”马立鸣想了想，意识到肺部因素也应该考虑进去，“还有肺炎、胸膜炎、肺栓塞、肺癌......”
祁镜没有应声，看了看他。
马立鸣见他如此，马上意识到自己漏了什么，皱起了眉头：胸痛，还有什么会引起胸痛？？？
啊，对了，我都在考虑深层次的脏器，把皮肤和骨头给忘了。
“还有胸肋骨骨折和带状疱疹！”他笑着解释道，“带状疱疹一年四季都有可能感染，但冬天会稍稍多一些，而且它也更容易出现在老年人的身上。不论是时间、年龄还是疼痛的症状，它都很容易和心梗搞混。”
“不错不错。”
祁镜先是肯定了他的说法，马上就话锋一转，继续问道：“不知道胸痛所谓的这个‘胸’，范围在哪儿？”
“胸？不就在这儿咯......”
马立鸣一开始还没意识到问题的关键，用手指在自己的胸口画了个圈。范围无非就是心胸的区域，但当指尖抹到心脏，准备再往下的时候，马立鸣忽然想到了什么。
对啊，胸部腹部本就相连，胸痛本来就应该先和腹痛做鉴别才行。而病人捂着地部位却很微妙，虽然嘴上说着胸，但要是误认为上腹也没什么大问题。
难道问题出在了这儿？
马立鸣马上反应了过来。
知道对方要攻击的点，防守起来就容易多了。这一点虽然致命，但还有补救的空间：
“我知道，你意思是我漏掉了病人疼痛区域的鉴别。但我想说的是作为急救医生，还是考虑更重的情况多一些。有时候为了速度，只能丢弃掉准确性。”
“哦，丢掉准确性，然后给本院内急医生错误的误导，最后影响了病人诊治效率。”
祁镜笑着重复了他这么做的内容，然后又拿出了一些新的材料，“如果要区分到底是哪片区域的疼痛，就该先做个腹部体格检查，你做过吗？”
“没有。”
“为什么不做？”
“因为到了医院自然有接诊医生去做。”马立鸣解释道，“我更应该关注病人的生命体征，毕竟他的血压很低。”
“抬拉血压的药物下去后，你只需要关注两次袖带做的血压数值就行了。”祁镜笑着说道，“我想只是看一看应该不会浪费你多少时间的吧，况且肖主任当初也说过，急救医生的时间是挤出来的，就是要用五感去做五种不同的事儿。”
“本人才来急救中心轮转，实力自然比不上肖主任。况且体格检查相差只有五分钟，远没有血压心率重要吧？”
马立鸣狡辩功力也不低，甚至还想把一切都洗干净。
好在祁镜早有准备，拿出了一个mp3，点开了播放键：
【急救中心，我是马立鸣，病人严重心梗，让三院准备介入室】
【能确定吗？】
【肯定是心梗，现在血压也不太好，恐怕堵了两支以上的冠脉】
【好好，我帮你通报】
这是马立鸣当初向急救中心做汇报的录音，一头是他，另一头则是急救中心的接话员小柳。内容很短，但已经足够说明问题，马立鸣当时已经断定了病人是心梗。
“病人送入三院后，因为病人血压不好，情况危急，再加上心内科医生马立鸣的强烈要求，所以内急医生没多想，给上了一些急救药物后就把病人推进了介入室。”
6:35分病人进入介入室，做介入的是心内科副主任。当他穿戴好防护服，刚接触病人的时候，就发现病人出现了休克。测体温38.8度，怀疑感染性休克。
“因为你的盲目自信，病人进了医院后在介入室绕了一大圈，从内急倒手到了外急，外急还需要找病房值班的外科医生下楼评估情况。”祁镜看着手里的材料，说道，“直到病人被推进外科大楼手术室，时间已经过了七点半。”
这些是马立鸣没想到的，他向来认为自己做好本职工作就行了，但这次似乎跌了个跟头。
“先后浪费了一个多小时的时间，外科医生做腹腔探查。”祁镜淡淡地问道，“猜猜是什么？”
胸痛变成了急腹症，而属于上腹部的急腹症无非是肝胆胰和上消化道穿孔......这些病症在马立鸣脑袋里打转，但他却什么都说不出来。
“进去后就看到大网膜已经大部分发黑坏死，右结肠旁沟腹膜及结肠壁都被染成了黑黄色。”祁镜脸上冰冷，“亏的你们三院普外给力，硬是把病人从鬼门关里拉了回来。术中诊断，坏疽性胆囊炎并穿孔，急性腹膜炎，行胆囊切除。”
“不过病人没那么幸运，现在还躺在icu，身体里有多重耐药鲍曼不动杆菌感染合并真菌感染。”
马立鸣知道术后感染成这样意味着什么，就算靠现今正在使用的最好抗生素，也多半是救不回来了。
“但凡你多问一句家属，病人疼痛持续多久了，他们都会和你说已经陆陆续续好几天了，只是这次特别严重。”
“但凡做个腹部检查，都能发现压痛反跳痛明显。”
“但凡你做个心肺听诊，都能发现病人心音并没有什么大问题，心梗的诊断没那么好下。”
“但凡你查个体温，但凡你在路上问一句病人以前有没有什么别的疾病，但凡你不那么自大，病人都可以早一个小时进手术室，说不定结局就会不一样......”
“可是你什么都没做！”
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