523.未来的愿景
医学是门极其专业的学科，每个疾病的诊治指南每年都会更新一个全新版本，而每年又会发现更多的新疾病。
这儿像极了内部竞争激烈的游戏圈，有网游、有单机、有手游，网游有版本更替，单机有各种DLC，手游还会出各种活动。玩家需要玩好自己所肝的那款游戏，与时俱进。要是不看攻略，不研究玩法，那就只能是个遭人唾弃的混子。
就算有天赋加持，那也只是个有天赋的混子。
每天连肝十小时以上游戏，看两小时以上最新攻略，隔段时间就要在专业游戏论坛上码出数千字乃至上万字的游戏干货，并且申请加精。就这样日复一日，年复一年地持续到退休，那就是一线医生的工作。
当然这其中还需要经历萌新被虐期，中坚期，老手期，带新期。
甚至还有可能包括但不限于，开了工会处理各项事务，日常翻车被骂、被锤，玩腻烦了毫无游戏体验，或者游戏本身没有给予任何正反馈和收入，还会有不少被恶心到弃坑afk，等等......
医生是有着极高准入门槛的职业，其他人看着发怵的蓝色生死恋只是一切开始的起跑线。单单学会教科书，在考试里拿个高分肯定是不够的。作为医生，一个合格的一线医生就需要经常用论文文献和工作经验来给自己充电。
祁镜重生后带有近20年的工作经验和知识记忆。
继承了自己之前的努力成果，也享受了网络信息大爆炸时代带来的优势，他的实力自然碾压同龄人，甚至在知识结构上也能和那些拥有着强大实力的主任们掰掰手腕。再加上他奇诡的思维方式，这才有了现在的成就。
而纪清，从读硕开始入行已经4年的光景，完全够称上一句高年资住院。
一直都在急诊摸爬滚打，又在两年前受了祁镜的教唆开始打鸡血一样恶补知识，他的量级自然不是眼前这些学生能比拟的。
虽说一路走来的六人年纪上相差不大，可在临床医学的世界里却有着天壤之别。
如果说祁镜是一位随手就能打上最强王者的大魔王，那纪清就是那个可以和他稍稍对线一两个来回的钻石。而高健和胡东升因为也在做临床上的特殊训练，在实力上应该能充当一下普通资深玩家的角色，混个黄金没问题。
相较而言，这四位学生就要弱得多了，不论是基础知识量、病历判断能力还是反应速度全方面落后。
单论能力的话，或许只是个刚学会移动和释放技能的纯新手。
祁镜现在要做的就是靠这个病例在矮个儿里拔高个，毕竟题并不难，症状典型、实验室报告也没什么干扰项，就是疾病本身有些冷门罢了。
纪清听了血常规报告后，大脑立刻就给出了正确答案。
而那四个学生就没那么轻松了，血常规的检查里有一堆项目。平时看报告还能看到升高降低的箭头，可现在靠祁镜口述，就只能听到单纯的数字。这些数字是否正常，如果不正常的话都各自代表了什么情况，这些情况的出现又反应了具体什么疾病，。
这些都是他们需要好好思考的东西，也是临床上判断病情的三个重要节点。
在纪清眼里就是三个普通的弯道，天天都在走，毫无新意。而到了四位学生面前，普通的弯道就成了急转弯，每一个都在考验他们的实力上限。
或许坐在电脑前，他们考虑上几分钟无所谓。可现在是四人角逐的游戏，他们已经走到了校门口，在进进出出的人流里就算多待上两三分钟也会让他们觉得特别难熬。
同时祁镜还会做些不耐烦的小动作给他们施加压力，双手环胸、抖腿、看表，甚至每一声轻轻的叹息都会刺激到他们的脑神经。
在这种压力之下，速度成了决定胜负的关键。
C是七年制硕士毕业生，导师是一院肾内科副主任，今年留院基本无望，靠着副主任的人脉能勉强进三院内科工作。肾内科赚钱不多，他本人也更喜欢诊断，所以对祁镜提供的岗位非常有兴趣。
双下肢水肿是内科常见症状，这次又涉及到心脏，和肾内多少有些关系。
而这个小胖墩自以为掐准了祁镜出题的思路，所以对自己的判断很有信心：“30多岁的男性，是个服刑人员，表现出来的首先是右心衰竭的症状和体征。我觉得需要注意的是感染，应该是xidu导致的交叉感染。”
A：“哪方面的感染？细菌？可白细胞不高，难道是病毒？”
C：“应该是病毒，它们进入血液流经上腔静脉到右心室，造成感染性心内膜炎，然后导致之后的一系列症状！”
A：“可血色素低，红细胞计数低，这种贫血怎么解释？”
C：“病毒感染本来就有可能出现贫血。”
J：“其实xidu本身也会出现贫血。”
C：“而且病人白细胞计数不高，非常契合病毒感染的情况。现在需要注意的就是病人是否xi过du，当然xidu本身只是增加了一条感染捷径罢了，就算没xidu史，我这套解释也能说得通。”
A和J都是大五实习生，虽然比C少学了两年，但少的也是实验室里的东西，对临床工作而言其实经验上的差距不大。可C毕竟是学长，两年硕士也让他懂了很多职场道理，如何增加老板的关注度，如何才能表现自己都是学问。
所以三人之间的交流一直都是他占据主动。
可这种为了速度而冒进的做法有个缺点，那就是在吸引了其他人的注意之后，一旦被人一招将死就很有可能葬送掉原先的所有领先优势，甚至有可能坠落到谷底，永远无法翻身。
原先那位一直都没怎么出挑的小女生L就给他上了生动的一课。
就在祁镜准备打断他们的对话，再给些提示的时候，L突然上前说道：“病毒感染能解释心脏问题，能解释贫血，还能解释白细胞不高，可它没法解释肝脾肿大，没法解释下肢水肿，也没法解释黄疸和周围神经炎。”
见有人持不同意见，祁镜就悄悄往后撤了小半步，把主舞台让给了他们四个。
C听后反应不慢，马上说道：“脾肿大完全是贫血造成的，而肝肿大......说不定还有乙肝病毒感染。国内乙肝病人有数千万，xidu合用针头，这种感染很常见。一旦肝脾都开始肿大之后，下腔静脉被压迫，自然而然地就出现了下肢水肿。”
L：“你意思是说他既有病毒感染性心内膜炎，又有乙肝？乙肝病毒是嗜肝性病毒，只感染肝脏，同时两种病毒感染，是不是太巧了？”
C：“两种病毒感染不行么？如果真的不行，那也有可能是其他病毒，比如巨细胞病毒、EB病毒，它们都有可能感染肝脏。尤其是巨细胞病毒感染，肝脏确实会肿大。”
L知道一旦涉及到几率，那就没有正确答案，所以及时跳出了这个圈子换了个话题：“那病人的黄疸呢？”
C：“肝脏都肿大了，出现个黄疸没什么好奇怪的吧。”
L笑了笑，说道：“我如果再问“周围神经炎“，恐怕你还会说黄疸造成胆红素堆积产生皮肤瘙痒吧。”
C：“贫血也会有瘙痒。”
L：“瘙痒什么的无所谓了，关键还在感染的微生物上，巨细胞感染大都是先天性的，成人后感染的病例并不多。而且比起实质性的肝和心，它其实更喜欢肺和脑子那种软绵绵的东西。对了，还有淋巴。”
C：“就算如此，我所说的两种病毒感染也依然成立吧。”
L听完轻轻点了点头，不过嘴上却没有丝毫认同的意思：“如果按你说的这个思路，我反倒觉得寄生虫更有可能。”
她给另外两位本科生带来了新的思路，女生A马上反应了过来：“对啊，好几种钩虫病都可造成贫血，还有血吸虫。”
J：“这病人肝脏实在太大了，如果真是寄生虫的话，我个人更倾向于肝包虫，在物理层面扩大了肝脏范围。”
L连忙摇摇头，把这两人的推断全部否定掉：“我就是顺着他的意思随便说上一句而已，寄生虫可没法扩大心界范围，也没法让心率变快。病毒感染也有局限性，反正我是没见过病毒性肝炎的肝脏能扩大到盆腔的。”
C：“你说了那么多，你自己的诊断呢？”
L：“如果我没记错的话，血红蛋白低，平均红细胞体积高，平均红细胞血红蛋白量降低......这时大细胞贫血的典型表现吧。”
她理清了三个数值的高低程度，又靠着这些想到了最有可能的病症。而得到了大细胞贫血的信息之后，病因也就呼之欲出了。
C有些惊讶，答案明显和自己所想的感染不同，但细想了片刻就觉得自己的明显要牵强许多。
就像在玩拼图的时候，自己手里这块放进去还算凑活，所以在找不到正确答案的时候就会骗自己这就是答案。可一旦别人把真正正确的那块拿来之后，就会感觉到非常明显的差别。
“大细胞......维生素b缺乏？”
L：“对，我的诊断就是脚气病。”（1）
C大吐了口浊气，都不需要看祁镜和纪清，他就已经知道自己输了：“是我漏了，没想到血常规里藏了个雷，我只看出了贫血，但没细究到底是什么贫血。”
这时A和J两位本科生也意识到了这点。
大细胞贫血是非常具有特异性的一种贫血类型，基本就存在于维生素B缺乏后的脚气病中。表现出的血常规特点就是红细胞体积增大，但血红蛋白含量降低。
这是教科书上的必学内容，但在临床上却很少见。
很多学生只是记过“大细胞贫血——脚气病”这样一种特殊的因果关系，但却不太清楚何为大细胞贫血，大细胞贫血会有什么样的检查结果。
“答案确实是脚气病。”祁镜看着L，问道，“你是从什么时候开始怀疑脚气病的？”
“血常规里的大细胞贫血吧，检查报告还是挺直白的。”
祁镜又看向了纪清：“你呢？”
“我？”
纪清也是实诚，直接答道：“在听到轻度的单纯右心衰加上四肢末梢神经炎的表现，这是很典型的湿性脚气病症状。我就想是不是查个血常规，没想到你竟然没问他们要做什么检查，竟然直接就把报告结果放出来了。”
“毕竟都是新手嘛。”
祁镜也是难得给那么简单的题，解释道：“这也算是一次摸底，我大致知道了你们的实力。现在我还想问第二个问题，如果你们遇到了这个病人，首先该做什么？”
首先想到脚气病的L，早就想好了之后需要完善的各种检查：“我觉得要查心电图，看看是不是有st-t的改变。还要用x光明确体检时查出的心界范围，心彩超排除其他心脏问题。查血生化中的丙酮酸和乳酸含量，如果升高就能明确最后的诊断。”
“想得还挺周到的。”祁镜笑着看了纪清一眼，然后又问道，“还有吗？”
“还有？”
L搜刮了自己的大脑，实在想不到别的了：“这病只有血生化检查一个诊断标准，没其他办法了吧。”
“我觉得是问诊。”
这时C忽然开口道：“病人是服刑人员，饮食有固定来源，为什么会出现脚气病这点很可疑。到底是提供膳食缺乏B种维生素，还是病人自己挑食，这点需要明确一下。”
“不错，问诊。”
祁镜说道：“这个病例的正确思路就是，在见到病例后首先怀疑脚气病，然后询问病人的饮食结构。在得知病人有严重挑食情况后，就能靠血常规里的大细胞贫血明确诊断。”
“之后实验室诊断都不用了？”
“经过问诊，你已经知道了病人饮食结构里缺乏维生素B，又有大细胞贫血佐证，又何必去做那些检查。”祁镜说道，“病史本身就是诊断标准，所以只需要给补上维生素就行了。”
“懂了......”
祁镜看着他们问道：“你们叫什么名字？”
C：“陈冰。”
L：“刘飞燕。”
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这时C忽然开口道：“病人是服刑人员，饮食有固定来源，为什么会出现脚气病这点很可疑。到底是提供膳食缺乏B种维生素，还是病人自己挑食，这点需要明确一下。”
“不错，问诊。”
祁镜说道：“这个病例的正确思路就是，在见到病例后首先怀疑脚气病，然后询问病人的饮食结构。在得知病人有严重挑食情况后，就能靠血常规里的大细胞贫血明确诊断。”
“之后实验室诊断都不用了？”
“经过问诊，你已经知道了病人饮食结构里缺乏维生素B，又有大细胞贫血佐证，又何必去做那些检查。”祁镜说道，“病史本身就是诊断标准，所以只需要给补上维生素就行了。”
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