573.拔牙也是会死人的
随着倪红刚的下场，时间走过五点，丹医大上空的色调渐暖。现在真正到了一天中黄昏的时段，祁镜主持的讨论会也接近尾声。
这次主打的是消化系统，虽然以肠道为主，但也算涉及了大大小小的各个方面，祁镜更是尝试着把胳膊伸到了外科。
医学是个整体，可内外在处理方式上终究有别，有时候连思路和理念都是不同的。好在祁镜做足了功课，也找到了融会贯通的点，再熟悉了外科那帮家伙们的操作后，其实有些做法并不难理解。
比如倪红刚这个病例，其实就是他自尊心作祟，不肯面对自己手术吻合口漏的现实，并且一味逃避后才引起的连锁反应。
产生这种自尊心的原因在于他手术发生吻合口漏的几率一直在5%以下，完全能称得上一声dixon术的专家。而在他手下做完dixon术的病人，即使发生了吻合口漏，绝大多数都能靠短暂的保守治疗痊愈，一般不会超过一个月。
三个月没愈合的情况他真的是第一次见。
至于为什么病人的漏口三个月都没长好，究其原因，其实就是几个危险因素发生了叠加。一个外科并发症的原因多种多样，操作只是其中之一。在真正的专家之间，手术技术不相伯仲，真正比的反倒是整个围手术期的内科功底。（1）
“几个麻烦的病例已经讲完了。”
祁镜抓紧时间，把话题引到最后一个病例：“最后一个算压轴，资料内容比较沉重。由于当事医生没有对病人做出正确评估，导致了严重的医疗事故。整个病例值得反思的地方很多，我会换个角度来看待问题，希望能对你们有所帮助。”
“丹阳西城新区医院，老牌综合医院，前几年刚升的三乙，最近好像也开始做起了消化道内镜。”祁镜说道，“内镜开展一年来，医生能力不俗，也做了不少病人，但整个内镜室接诊的制度还不规范，到今年年初终于出了大事。”
病人66岁，是个二十多年的尿毒症老病人，一直在他们医院透析室做透析。
刚过完年，她就出现了间断性恶心呕吐的症状。
因为一直在西城新区医院看病，家里离得也近，所以就去了那儿的消化科就诊。医生看了之后排除了些胃肠道急性问题，也排除了更严重的急腹症，然后开出了胃镜检查单。
胃镜预约后检查，医生发现慢性萎缩性胃炎，然后取了活检。（2）
胃镜检查后病人回家，结果第二天在做透析的时候，忽然觉得上腹难受，还解了少量柏油样便，再测血压90/45mmhg。
“这里的柏油样便提示已经很明显了，大家应该都猜到是什么问题。”祁镜继续说道，“透析室的医生也清楚，接下去的处理也还算及时，先让病人下透析机，上了心电监护，挂上补液进行扩容、止血，然后请消化科会诊。”（3）
会诊的结果毋庸置疑，就是上消化道出血（下简称上血）。
至于一个只是慢性萎缩性胃炎的病人，为什么会出现如此严重的上血，问题出在哪儿其实不言自明，自然是前一天的胃镜活检！
“到了自由回答时间。”祁镜笑着问道，“为什么别人做胃镜活检没事儿，她做活检就出血了？”
这对学生们来说是个比较隐晦的知识点，从A（柏油样便）推理到B（上血）本身没难度。但在A和B的因果之前还有个潜在的因果关系，这就需要一定的临床经验了。
在场能立刻做出反应的学生大都在肾内科待过，有些是在那儿实习过的实习生，有些就像陈冰一样是肾内科的研究生甚至博士。
但祁镜看着众多高举起来的手臂，却选了另一个人，一个安安静静坐在座位上等待散会的闲人：“江玲医生，你知道是为什么吗？”
被点中的是他自家医疗中心牙科唯二住院中的一位。
牙科因为没有病房没有值班，又不怎么涉及大病，耗材本身又很吃钱，所以这一个月以来整个科室都过得非常滋润。就算祁镜点名开会、筛选病历，他们也没什么好担心的，因为牙科除了一些门诊记录外，根本就不需要写病历。
不做就不会错。
单从收入来看，牙科其实已经和老年科平起平坐了，也就局限于科室规模，在盈利上还有些差距。
但老年科更多是病房本身的盈利，和人其实没多大关系，所以牙科医生们从没有觉得自己低人一等。
能在一个月内有这样的成绩，和他们的勤勉有相当大的关系，更多的还是工作技术上足够成熟的原因。再加上新主任本就是专家，自带光环，为科室创造了不少机遇。
一个价格亲民的牙科对患牙病的民众们意味着什么，估计只有病人自己才知道。
“叫我？”
江玲很诧异，刚才自己根本没有举手，这名点得她莫名其妙。但想到自己的身份地位和祁镜之间的差距，江玲还是很不情愿地站起身，连连摇头：“我不知道......”
明眼人都知道让一个牙科医生去回答大内科问题，确实有难度。
虽然在场医生都过了执考，可有多少是肚子里的真墨水，有多少是短期记忆找题库借贷来的，大家都心知肚明。就算真的是自己肚子里的墨水，在临床上有多少能自由挥洒出来，那就是另一回事儿了。
被祁镜点名可不是什么好事儿，那么多前车之鉴摆在面前，就没一个是有好结果的。
其他医生还是在综合医院里工作的临床医生，和所说的病例科室相关。可她一个小小牙科下的小小住院，实在和肾内科透析和消化科内镜相去甚远。
完全两个科室，江玲也从没见过这个病人，实在不知道自己为什么会被点中。
她没办法，站在座位旁扭捏了两下，最后还是在周围人的劝说下拿上了麦克风：“我对这些不太懂......我就是个牙科医生......整牙的......”
“不懂？整牙可不是什么小事儿啊，不懂可不行！”
祁镜笑着问道：“我想问问，牙科处理牙齿的时候对来诊病人的基础疾病有没有要求？比如说来了一位牙痛的病人需要拔牙，结果你一看他有尿毒症，拔还是不拔？”
“这......”江玲没了声音，四处看看，刚才还在劝他的同事全都低下了脑袋，根本不敢多话，“这我......这我不太清楚。”
“不太清楚？”
祁镜皱起了眉头：“如果病人有高血压的，你拔不拔？”
“不......不知道......”
江玲脑袋一片空白，嘴巴先于脑袋行动了起来。不过好在脑袋后知后觉，还是做出了及时的纠正：“等等......如果是高血压的话，只要不是太高，还是可以拔牙的。而且在拔之前，我们也会嘱咐他看心内科吃药。”
“吓我一跳，我还以为你真的不知道呢。”祁镜拍了拍胸口，笑道，“来拔牙的大都是中老年病人，就国内高血压发病率，恐怕有不少人有高血压。要是有高血压就不能拔牙，那这个科室就真的太惨了。”
“副院长，尿毒症那个我是真不知道......”
“江医生别急，我再换一个。”祁镜想了想，说道，“现在病人有糖尿病，你拔不拔牙？”
“拔，控制住血糖就行。”江玲说道，“其实控制得不好也没多大关系，只是要加大抗生素的量，不然容易感染。”
“好，那如果病人有心脏病呢？”祁镜的问题越来越深入，同时手指轻轻点了点自己的腮帮子，“病人有心脏病，现在牙不好，烂了，到你这儿一看是龋齿，拔？还是不拔？”
“这......”江玲被突然刺来的提问搞得没了方向，缓了好一会儿才怯生生地问道，“是，是什么心脏病？”
“嗯......冠心病吧。”祁镜随口说了一句。
江玲又好好考虑了一番，答道：“应该没什么问题。”
“那要是已经心肌梗死过了呢？”祁镜又把提问的条件往前推了一巴掌，“拔不拔？”
“心肌梗死......”江玲也是急中生智，被逼到了这个份上，大脑强行地高速运转起来，“心脏都这样了，还是先关心心脏的问题吧。牙疼什么的，吃点药算了。”
答案还算不错，同时也离祁镜的答案更近了：“那如果一个病人，心梗后做支架已经过了半年，现在人很健康。一天吃东西忽然觉得牙齿剧烈疼痛起来，来医院检查发现是龋齿。江医生，你觉得该不该给他拔牙？”
江玲这时反而没了多少犹豫，笑着点头说道：“现在龋齿有炎症，没办法立刻就拔。给他开点消炎药，等炎症退了之后就能拔了。”
她之所以会如此肯定，完全是基于临床上积累的经验。
因为就在半个月前，江玲做门诊的时候就遇到了一位情况差不多的病人。同样的处理方式，病人在吃了一个多星期的抗生素后，本周一早上把那颗烂牙给拔了。
她给的诊断和处理方式，病人回家后也没出现什么问题。
其实想想也应该如此。
牙齿和心脏，八竿子打不着的两个地方。如果说是冠心病、心梗，或许会因为拔牙前使用的局麻药，对身体有些许影响。可病人都上了支架了，还过了半年之久，现在身体很健康，为什么不能拔？
“江医生难得那么自信啊。”
祁镜笑着扫了眼台下，已经看到了几位学生在默默摇头：“不过我看现场还有不少不同的声音，要不我让他们来帮忙解答一下吧。”
起身答话的是之前丹大医学院的谢元哲。
为了一雪前耻，他这次伸长了手臂生怕祁镜看不到，祁镜也乐得给他一次机会表现自己：“谢同学，来说说吧。”
“如果我没记错的话，做完支架的心梗病人需要长期服用氯吡格雷和阿司匹林。”谢元哲解释道，“拔牙有可能会损伤血管，造成出血。如果这时病人正在长期服用这些药物，很有可能影响血液凝固，引起大出血。”
“那如果病人牙疼得厉害，我们能做些什么呢？”祁镜反问道，“难道就干看着么？”
“我觉得可以让心内科医生停药几天，恢复病人的凝血功能。”谢元哲答道，“其实我在门诊工作时就经常遇到这样的病人。”
“门诊医生答应了么？”
“没有。”谢元哲无奈地摇摇头，“有时候事情就是这样无奈，因为一旦答应，病人任何心脏上的问题都会归结为心内科医生的停药。”
祁镜点点头，觉得这个答案还不错，同时看向了江玲：“怎么样，江医生，谢同学的理由够充分了吧？”
江玲确实没想到心内科上支架还有这些后续操作，但她同样有自己的应对方法：“是我欠考虑了，但在拔牙的时候我也做了血常规和凝血功能检查，病人包括血小板在内一切数据都是正常的。”
“哦？这倒是挺有意思的。”祁镜又看向了谢元哲，反而成了看戏的观众，“江医生这个做法有用么？”
问题像皮球一样被谢元哲丢给了江玲，又从江玲的手里飞到谢元哲头上。
他还真没想过这个问题，只是出于对临床工作的谨慎，依然不同意这么做：“我觉得如果真的要拔，还是要让心内科医生停药，不然就等一年双抗凝服药期结束后再拔。我想只要好好和病人解释，他们还是能分清命和牙到底哪个更重要。”
这个答案其实回答得很牵强，让江玲不满意。
她只是个住院，但在门诊拔牙次数也不少：“双抗提升的出血风险肯定有，但几率在40-50%，表现为凝血功能障碍。既然问题出在凝血上，那我监测凝血功能不就行了？况且拔牙就算碰到了血管，这点出血量完全能止住。”
谢元哲对心内科在行，但对牙科实在不熟。
所以说到这方面，他只能反复提及出血的后果，完全拿不出实质性的证据。
两人争执不下，又“打”了几个来回，最后只能由祁镜来稳住场面：“你小子怎么就说不到点子上呢？老是说临床要谨慎，却不说为什么？怎么让别人信你？还有你，作为牙科医生，难道不知道拔牙会死人的么？”
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“那如果病人牙疼得厉害，我们能做些什么呢？”祁镜反问道，“难道就干看着么？”
“我觉得可以让心内科医生停药几天，恢复病人的凝血功能。”谢元哲答道，“其实我在门诊工作时就经常遇到这样的病人。”
“门诊医生答应了么？”
“没有。”谢元哲无奈地摇摇头，“有时候事情就是这样无奈，因为一旦答应，病人任何心脏上的问题都会归结为心内科医生的停药。”
祁镜点点头，觉得这个答案还不错，同时看向了江玲：“怎么样，江医生，谢同学的理由够充分了吧？”
江玲确实没想到心内科上支架还有这些后续操作，但她同样有自己的应对方法：“是我欠考虑了，但在拔牙的时候我也做了血常规和凝血功能检查，病人包括血小板在内一切数据都是正常的。”
“哦？这倒是挺有意思的。”祁镜又看向了谢元哲，反而成了看戏的观众，“江医生这个做法有用么？”
问题像皮球一样被谢元哲丢给了江玲，又从江玲的手里飞到谢元哲头上。
他还真没想过这个问题，只是出于对临床工作的谨慎，依然不同意这么做：“我觉得如果真的要拔，还是要让心内科医生停药，不然就等一年双抗凝服药期结束后再拔。我想只要好好和病人解释，他们还是能分清命和牙到底哪个更重要。”
这个答案其实回答得很牵强，让江玲不满意。
她只是个住院，但在门诊拔牙次数也不少：“双抗提升的出血风险肯定有，但几率在40-50%，表现为凝血功能障碍。既然问题出在凝血上，那我监测凝血功能不就行了？况且拔牙就算碰到了血管，这点出血量完全能止住。”
谢元哲对心内科在行，但对牙科实在不熟。
所以说到这方面，他只能反复提及出血的后果，完全拿不出实质性的证据。
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